La Hiperactividad en los niños

Entre un 3 y un 5% de los niños escolarizados son hiperactivos, niños inquietos, impacientes, impulsivos, que no se centran en objetivos o finalidades concretas, que saltan de una cosa a otra, que no atienden a lo que se les dice; en definitiva, niños que no "oyen", no "obedecen", no "hacen caso".

No hay concordancia en cuanto a su definición, algunos dicen que se trata de un síndrome (conjunto de síntomas) que tiene probablemente un origen biológico ligado a alteraciones en el cerebro, causadas por factores hereditarios o como consecuencia de una lesión, otros que constituye una pauta de conducta persistente en situaciones específicas. Para nosotros la mejor definición es la que dan Safer y Allen en 1979 " trastorno del desarrollo concebido como retraso en el desarrollo, que constituye una pauta de conducta persistente, caracterizada por inquietud y falta de atención excesivas y que se manifiesta en situaciones que requieren inhibición motora. Aparece entre los dos y los seis años y comienza a remitir durante la adolescencia." El problema real de los niños hiperactivos se plantea ante aquellas situaciones en las que se les exige control de los movimientos y mantenimiento de la atención.

Los síntomas definitorios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad según la clasificación nosológica DSM3-R son: actividad motora excesiva, falta de atención y de control de impulsos. En sí, se trata de niños desordenados, descuidados, que no prestan atención en clase, que cambian continuamente de tarea y presentan una actividad permanente e incontrolada sin que vaya dirigida a un determinado objetivo o fin. Tienen dificultades para permanecer quietos, sentados, suelen responder precipitadamente incluso antes de haber finalizado la formulación de las preguntas, además se muestran impacientes y no son capaces de esperar su turno en las actividades en las que participan más individuos. Interrumpen las actividades o tareas de los compañeros y miembros de la familia. Pueden fácilmente sufrir accidentes y caídas debido a que sus conductas reflejan una escasa conciencia del peligro. Son desobedientes, parece que no oyen órdenes de los adultos y, por tanto, no cumplen con sus instrucciones. Plantean problemas de disciplina por incumplir o saltarse las normas establecidas. Su relación con los adultos se caracteriza por desinhibición, suelen tener problemas de relación social y pueden quedar aislados del grupo de iguales. Asimismo, dan muestras de déficits cognitivos y son frecuentes los retrasos en habilidades motoras y del lenguaje, así como las conductas antisociales y la carencia de autoestima. Es frecuente que los problemas conductuales acompañen la hiperactividad.

EPIDEMIOLOGIA Y CURSO EVOLUTIVO DE LA HIPERACTIVIDAD

La hiperactividad se da con más frecuencia en niños que en niñas y su proporción está alrededor de 8 de cada 100 niños escolarizados y de 2 de cada 100 niñas escolarizadas. Además de las diferencias cuantitativas, varios autores han señalado que en los niños los comportamientos impulsivos, la excesiva actividad y la falta de atención, persisten durante más tiempo, se mantienen constantes a través de sucesivos cursos escolares y se incrementan al aumentar las exigencias escolares.

Los indicadores de hiperactividad en los distintos momentos evolutivos son los siguientes:

• De 0 a 2 años: Descargas mioclónicas durante el sueño, problemas en el ritmo del sueño y durante la comida, períodos cortos de sueño y despertar sobresaltado, resistencia a los cuidados habituales, reactividad elevada a los estímulos auditivos e irritabilidad.

• De 2 a 3 años: Inmadurez en el lenguaje expresivo, actividad motora excesiva, escasa conciencia de peligro y propensión a sufrir numerosos accidentes.

• De 4 a 5 años: Problemas de adaptación social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas.

• A partir de 6 años: Impulsividad, déficit de atención, fracaso escolar, comportamientos antisociales y problemas de adaptación social.

La evolución de la hiperactividad no se caracteriza por seguir una línea uniforme ni específica. El pronóstico conlleva impulsividad, fracaso escolar, comportamientos antisociales e incluso delincuencia. Según Whalen (1986) aproximadamente un 25% de los niños hiperactivos evolucionan positivamente, con cambios conductuales notables y sin que tengan dificultades especiales durante la adolescencia y la vida adulta. El DSM-III-R indica que, aproximadamente, un tercio de los individuos diagnosticados con hiperactividad en la infancia, muestran signos del trastorno en la edad adulta. Los niños que son hiperactivos en todos los ambientes tienen un peor pronóstico porque sufren con más frecuencia las consecuencias negativas que sus comportamientos alterados provocan en la familia, colegio y grupo de amigos; de este modo, se vuelven más vulnerables y, por tanto, aumenta el riesgo de que desarrollen comportamientos antisociales. La coexistencia de conductas desafiantes, agresividad, negativismo e hiperactividad durante la infancia conlleva una evolución muy desfavorable, pues los problemas iniciales suelen agravarse en la adolescencia. En esta edad, el pronóstico incluye delincuencia, agresiones, deficiente rendimiento académico y, en general, una adaptación negativa.

¿CÓMO EXPLICAR LA HIPERACTIVIDAD INFANTIL?

Otro de los retos es determinar el origen de la hiperactividad. A pesar de que se trata de un trastorno frecuente en la infancia, y que hace bastante tiempo es objeto de interés por parte de médicos y psicólogos, no se han identificado de forma precisa los factores que lo originan. Entre las causas posibles investigadas destacan factores biológicos, retraso madurativo, factores pre y perinatales, influencias genéticas y otras variables propias del ambiente del niño. Sin embargo, no hay datos concluyentes que indiquen que cualquiera de estos elementos por separado es el responsable último del trastorno. La opinión más generalizada entre los expertos es que múltiples factores interactuan ejerciendo cada uno sus efectos propios pero en una actuación conjunta. Las alteraciones cerebrales y el retraso mental influyen en la aparición de la hiperactividad, pero no lo hacen de manera exclusiva y determinante. Sus efectos se enmarcan en el contexto de una interacción en la que intervienen conjuntamente con factores psicológicos y ambientales.

La influencia del medio ambiente prenatal y las complicaciones surgidas durante el embarazo han sido destacadas como causas relacionadas con los trastornos de conducta infantil. Los niños prematuros, con bajo peso al nacer, que han sufrido anoxia durante el parto o infecciones neonatales, tienen bastantes posibilidades de desarrollar problemas conductuales e hiperactividad. Entre los efectos asociados a las complicaciones surgidas durante el período prenatal y perinatal se incluyen: retraso mental, deficiente crecimiento físico, retraso en el desarrollo motor, dificultades en el desarrollo del lenguaje y en el aprendizaje.

En cuanto a los factores genéticos se ha visto que un número considerable de padres de niños hiperactivos manifestaron conductas de este tipo durante su infancia. Las alteraciones psicológicas de los padres influyen en los niveles elevados de actividad motora y déficit de atención observados en los niños hiperactivos.

Según los datos de diferentes trabajos, el nivel socioeconómico, la situación familiar y las características del trabajo u ocupación profesional de los padres se relacionan con los problemas de conducta observados en niños y adolescentes. Los trastornos psiquiátricos de los padres influyen en la aparición de problemas psicológicos en los niños debido a que se alteran negativamente las interacciones entre padres e hijos.

Otra línea de investigación sobre la etiología del trastorno se centra en identificar la posible influencia de alteraciones bioquímicas en la aparición de estos problemas. Aunque no existen datos definitivos, parece que la dopamina y la norepinefrina son las dos monoaminas más claramente relacionadas con el trastorno hiperactivo. Desde hace algunos años se apunta la posibilidad de que la hiperactividad se vea afectada también por factores como el plomo ambiental y los componentes de la dieta alimenticia pero no hay pruebas fiables que demuestren una relación causal.

EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD

Los niños hiperactivos constituyen un grupo muy heterogéneo. No todos presentan las mismas conductas alteradas. No coinciden en su frecuencia e importancia ni en las situaciones o ambientes en los que se muestran hiperactivos. Además, incluso difieren respecto al origen y posibles causas de sus problemas. Así, en la evaluación del niño hiperactivo intervienen varios profesionales, médicos (neurólogo, pediatra, psiquiatra), psicólogos y maestros fundamentalmente buscando un criterio común para la puesta en marcha de la terapéutica a seguir.

La evaluación se concreta en las siguientes áreas:

• Estado clínico del niño. Este aspecto se ocupa de los comportamientos alterados y anomalías psicológicas que presenta actualmente.

• Nivel intelectual y rendimiento académico. Los informes que proporciona el colegio han de referirse a cómo es la conducta del niño y sus calificaciones académicas en el curso actual y cómo han sido en años anteriores. En esta evaluación se tienen en cuenta tanto los aspectos positivos como los negativos.

• Factores biológicos. Se evaluaran mediante un examen físico exhaustivo para detectar posibles signos neurológicos, anomalías congénitas u otros síntomas orgánicos que resulten de interés.

• Condiciones sociales y familiares. Se analizan: nivel socioeconómico, comportamientos de los miembros de la familia, clima familiar, relaciones interpersonales, tamaño, calidad y ubicación de la vivienda familiar, normas educativas, disciplina, cumplimiento de normas y horarios, actitudes de los padres hacia los problemas infantiles, factores o acontecimientos desencadenantes de los conflictos.

• Influencia del marco escolar. La evaluación de este aspecto está justificada por el papel que desempeña la escuela tanto en la detección de las alteraciones infantiles como en el tratamiento posterior. El interés se centra en dos áreas: factores personales y organización estructural del centro. Respecto a los factores personales, se analizan las actitudes de los maestros cuando los alumnos violan la disciplina o incumplen las normas escolares, así como las pautas de conducta que estos profesionales adoptan cuando han de dirigir las clases; en definitiva, se trata de averiguar si son profesores autoritarios o flexibles. En cuanto a la organización del centro, interesa sobre todo los aspectos materiales y de funcionamiento, así como la ubicación del mismo y su estructura organizativa.

Además de los exámenes neurológicos que se apoyan en los datos proporcionados por el electroencefalograma y la cartografía cerebral, así como de la exploración pediátrica que insiste en ensayos de coordinación y persistencia de movimientos, la valoración de la hiperactividad se completa con una evaluación psicológica que tiene varios ejes: información proporcionada por adultos significativos para el niño (padres y profesores), informes del propio niño y observaciones que sobre su conducta realizan otras personas en el medio natural.

TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD

Toda iniciativa terapéutica en el campo infantil persigue el objetivo común de favorecer la adaptación y el desarrollo psicológico de los niños. Son numerosos los autores que se preguntan si el trastorno se resuelve mediante una intervención terapéutica centrada exclusivamente en el niño, o si, por el contrario, es necesario llevar a cabo actuaciones específicas sobre la familia y el colegio para implicar a los padres y el maestro en la terapia. En todo caso, el tratamiento de la hiperactividad consiste, desde hace varias décadas, básicamente en la administración de fármacos, especialmente estimulantes, así como en la aplicación de métodos conductuales y cognitivos. Ambas modalidades de tratamiento han obtenido éxito al mejorar el comportamiento del niño en distintos aspectos. Así, las terapias que combinan medicación y métodos conductuales y cognitivos pretenden que los efectos conseguidos por los fármacos y técnicas conductuales por separado se sumen y acumulen para lograr que el niño mejore globalmente y su mejoría sea estable y mantenida a través del tiempo. Vamos a analizar cada uno de los tratamientos por separado:

• Tratamiento farmacológico: A corto plazo se ha observado disminución del nivel de actividad motora, aumento de la atención y mejoría en el rendimiento de los tests de atención en el laboratorio. Los tratamientos farmacológicos se han basado habitualmente en el empleo de estimulantes, entre ellos, Ritalin/Rubifen (metilfenidato), Dexedrina (dextroanfetamina) y, de posterior aparición, Cylert (pemolina). Los porcentajes indican que aproximadamente entre un 60-70 y 90 por 100 de los niños tratados con estimulantes mejoran, sobre todo, en cuanto a su atención e impulsividad. El médico suele decidir el estimulante más adecuado para cada niño a partir de los siguientes criterios: tiempo que tardan en producirse los efectos sobre el comportamiento infantil, duración de los mismos, efectos secundarios no deseados, confianza que el profesional tiene en el fármaco y con el que está más familiarizado. Por sus escasos efectos secundarios, el estimulante más comúnmente utilizado es el Metilfenidato. El tratamiento con estimulantes no está aconsejado en la adolescencia por los posibles riesgos de adicción. El período crítico más adecuado para su administración coincide entre los seis y doce años. En edades inferiores, los resultados no son tan claros por la propia composición de los fármacos e incluso porque el diagnóstico de hiperactividad es menos preciso. Los estimulantes pueden ocasionar efectos transitorios que no son relevantes y se eliminan reduciendo la dosis o distribuyéndola en distintos momentos del día. Los efectos más comunes incluyen insomnio, dolor de cabeza, disforia, etc. aunque el más preocupante es la pérdida del apetito porque puede originar disminución del peso. También pueden aparecer alteraciones del estado de ánimo, están tristes, tienen más sensibilidad a las críticas, se muestran irritables. Otros efectos menos frecuentes incluyen aumento del ritmo cardíaco y de la tensión arterial. Aun cuando los estimulantes facilitan que los niños participen en actividades cooperativas y de juego debido al aumento del control de la actividad que conllevan, puede ocurrir que si los compañeros y amigos conocen que el niño toma medicación lleguen a discriminarlo y marginarlo. Por último, los expertos no olvidan los posibles efectos negativos sobre la autoestima y competencia del propio niño. Aquellos que toman fármacos pueden sentirse diferentes a los demás y considerar que sus éxitos en el colegio se deben a la acción de los fármacos más que a su propio esfuerzo y habilidad.

• Tratamiento conductual-cognitivo: El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las consecuencias ambientales. Hablaremos de dos técnicas, las operantes y las cognitivas. Los métodos operantes se orientan hacia el control de las conductas alteradas y suponen que éstas dependen de factores, acontecimientos o estímulos presentes en el ambiente. Por tanto, al controlar las circunstancias ambientales es posible reducir, alterar y mejorar el comportamiento infantil. El modelo operante hace especial hincapié en las consecuencias que siguen a un comportamiento cuando aparece. Según este enfoque, las conductas se emiten y mantienen por los efectos que provocan en el ambiente. Cuando una conducta es seguida de consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de comportamientos habituales del niño. En consecuencia, en los casos de hiperactividad, la atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. En aras a la adaptación del niño se recompensan conductas apropiadas como, por ejemplo, realizar las tareas escolares, prestar atención a las explicaciones del profesor, al material escolar, concluir a tiempo y correctamente los problemas propuestos, permanecer sentado, no hablar sin permiso del profesor, no tirar objetos, etc. Mientras que, por el contrario, se tratan de extinguir los comportamientos anómalos. Es habitual que al principio del tratamiento las tareas que el niño ha de realizar para obtener ganancias sean de escasa complejidad, que irá en aumento a medida que progresa la terapia. El tratamiento de la hiperactividad tendrá lugar en el ambiente natural, es decir, en casa y en el colegio con lo cual deberá contarse con la participación de los padres y maestros quienes, en último caso y siguiendo las instrucciones del profesional, van a administrar las recompensas tras los comportamientos adecuados y extinguir las conductas no apropiadas. Las técnicas operantes han demostrado mejoras a corto plazo en el comportamiento social de los niños y en sus resultados académicos. Dentro de las técnicas cognitivas debemos hablar del Entrenamiento en Autoinstrucciones y del Método de resolución de problemas. Las técnicas cognitivas parten de la base de que los niños hiperactivos tienen déficit en las estrategias y habilidades cognitivas que se requieren para ejecutar satisfactoriamente las tareas escolares. Por tanto, se considera que sus perturbaciones y comportamientos alterados son secundarios a las deficiencias cognitivas que les caracterizan. El Entrenamiento en Autoinstrucciones consiste en modificar las verbalizaciones internas que un sujeto emplea cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por verbalizaciones que son apropiadas para lograr su éxito. El objetivo de la técnica no es enseñar al niño qué tiene que pensar sino cómo ha de hacerlo. Así pues, el método consiste en aprender un modo apropiado, una estrategia para resolver los fracasos y hacer frente a nuevas demandas ambientales. En cuanto a la eficacia del procedimiento, hemos de señalar que si bien es eficaz para modificar las estrategias cognitivas al menos en tareas sensoriomotoras, no modifica significativamente las conductas sociales alteradas y existen serias dudas acerca de que la estrategia aprendida se generalice y emplee para resolver tareas de la vida real. En cuanto al método de resolución de problemas incluiría dos técnicas, la de la Tortuga y el Entrenamiento en solución de problemas interpersonales. La técnica de la Tortuga que incluye además modelado y relajación, tiene como objetivo último enseñar a los niños a autocontrolar sus propias conductas alteradas, impulsivas e hiperactivas. De manera resumida, el procedimiento consiste en definir y delimitar el problema actual, plantear las posibles soluciones al mismo y elegir una vez valoradas sus consecuencias y resultados, aquella que se considera más apropiada. Finalmente se ha de poner en práctica la solución elegida y verificar sus resultados a partir de los cambios o mejoras que se consiguen. El entrenamiento en solución de problemas interpersonales aplicado con niños impulsivos pretende reducir sus dificultades de adaptación social, mediante el aprendizaje de estrategias cognitivas que le permitan analizar los problemas interpersonales, buscar soluciones eficaces y aplicarlas en el marco de las interacciones sociales. En general, los programas basados en la aplicación de técnicas conductuales y cognitivas han logrado resultados favorables en alguno de los aspectos deficitarios del trastorno, como la atención, pero, sin embargo, queda pendiente la modificación de los comportamientos antisociales y el mantenimiento de la mejoría en períodos prolongados de tiempo.

La combinación de procedimientos conductuales y cognitivos con el tratamiento farmacológico es una de las opciones más aceptadas y defendidas por los especialistas. No obstante, la decisión última sobre el tratamiento depende de factores como el estado clínico del niño, las posibilidades ambientales de aplicar las técnicas y el grado de aceptación de los adultos respecto a las alternativas terapéuticas disponibles.

ORIENTACIONES PRÁCTICAS

Aunque no podamos influir decisivamente en la aparición del problema, sí podemos contribuir a mejorar su evolución a través de dos vías de actuación. En primer lugar, enseñando a los propios niños hiperactivos a practicar ejercicios físicos y actividades encaminados a incrementar la inhibición muscular, relajarse, aumentar el control corporal y la atención y, en consecuencia, adaptarse a las tareas y demandas que se le plantean sobre todo en el colegio. En segundo lugar, actuando en el ambiente familiar y social que ejerce en todo caso una influencia determinante en el pronóstico de estos niños. Estas actuaciones se concretan en orientaciones y sugerencias específicas para que padres y profesores adopten actitudes positivas hacia sus hijos y alumnos, y pongan en práctica normas de actuación correctas que favorezcan las interacciones y faciliten la convivencia familiar y escolar.

Los especialistas indican que las familias consistentes y equilibradas, así como el ajuste social y emocional de los niños, son factores que pronostican una mejor evolución. En consecuencia, el modo más eficaz de prestar ayuda a los niños hiperactivos pasa por mejorar el clima familiar, las habilidades de los padres y maestros para controlar los comportamientos anómalos y eliminar las interacciones negativas entre adultos y niños y de esta forma evitar las experiencias de fracaso y rechazo que éstos sufren habitualmente. Sin embargo, no basta con ser más tolerantes y pacientes; los expertos coinciden en aconsejar que los adultos, además de estas actitudes, deben adoptar normas apropiadas de actuación que incluyen tanto establecer reglas explícitas para regular la convivencia como administrar castigos cortos pero eficaces.

Algunas de las pautas recomendadas para favorecer las interacciones positivas entre padres e hijos son:

• Si los padres establecen normas de disciplina es muy importante que las hagan explícitas, es decir, que el niño sepa exactamente qué es lo que se espera de él.

• Las instrucciones y respuestas verbales de los adultos han de ser breves, precisas y concretas.

• La respuesta de los padres ante la violación de las normas ha de ser proporcional a la importancia de la infracción. Es aconsejable que, antes de responder, los adultos se detengan unos instantes a pensar y valorar desapasionadamente lo ocurrido.

• Es conveniente que los padres respondan a los actos de indisciplina con comportamientos concretos y previstos. No es aconsejable que lo hagan con castigos físicos. Por el contrario, es muy efectivo en los casos de incumplimiento de responsabilidades, como, por ejemplo, no acabar una determinada tarea comprometida de antemano, que los niños pierdan algunos privilegios ya adquiridos.

• Los castigos deben tener una duración limitada, no es útil prolongarlos sistemáticamente, pues son difíciles de cumplir, pueden originar en el niño ansiedad y sentimientos negativos.

• Tratándose de niños hiperactivos, no es aconsejable que los padres limiten las salidas de casa y los contactos con amigos.

• Conviene establecer hábitos regulares, es decir, horarios estables de comida, sueño, para ver la televisión, hacer los deberes, etc.

• Los adultos deben estar atentos y discriminar las señales que prevén la proximidad de un episodio de rabietas, desobediencia, rebeldía, etc.; de este modo, les será fácil controlarlo alejando al niño de la situación conflictiva, facilitándole juguetes que le puedan distraer, etc.

• Cuando el niño tiene que realizar tareas nuevas, es útil ensayar con él para guiar su actuación.

• Es esencial que los adultos adopten un enfoque positivo en sus relaciones con los niños.

• Conviene no olvidar los efectos del aprendizaje social. Los niños observan lo que ocurre a su alrededor y después reproducen los comportamientos aprendidos.

Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo

Bibliografía consultada:
Inmaculada Moreno, "Hiperactividad. Prevención, evaluación y tratamiento en la infancia", Ed. Pirámide
Ackerman, Elardo y Dykman, "Journal of Abnormal Child Psychology - 1979"
Battle y Lacey,  "Contexto para la hiperactividad en los niños" , Child Development - 1972