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TRATORNO DISTÍMICO |
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Los trastornos depresivos afectan al ser humano a lo largo de toda su historia. Como antecedente médico histórico, en el siglo V AC la palabra “melancolía” (que hoy corresponde a depresión mayor) ya aparece en un escrito de Hipócrates. Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en el mundo actual. Dentro de ellos el trastorno distímico es uno de los más frecuentes, siendo uno de los trastornos de mayor prevalencia en nuestros tiempos. Si bien la distimia es un trastorno leve en relación a los otros cuadros afectivos, sus características afectan la calidad de vida en forma crónica de quienes la padecen. Distimia proviene etimológicamente del griego que signifipara referirse a las alteraciones de las emociones, la utilización del término en su concepto actual se inició en los manuales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) a partir de sca "humor perturbado" (21). El término ya había sido empleado por Kalbhaum en 1983 u tercera edición (DSM III) en 1980, estableciéndose la categoría de distimia en sustitución de la entonces llamada depresión neurótica o neurosis depresiva, contraponiéndola a la de depresión mayor y conceptualizándola como un trastorno afectivo crónico (18). En el más reciente DSM IV (1994) apenas se hacen modificaciones en los criterios diagnósticos respecto a la clasificación anterior (DSM III-R), cambiándose también el término “distimia” por “trastorno distímico”. La depresión neurótica ha sido un término que tradicionalmente ha hecho alusión a un subgrupo de depresiones de intensidad leve, con escasa presencia de síntomas vegetativos o psicomotores y que surgían de forma reactiva a problemas de relación interpersonal o cualquier tipo de pérdida (15). Se presuponía que la etiología del trastorno era psicogenética, desarrollándose sobre una caracteropatía previa, la cual se consideraba la base fundamental de este trastorno (19). Distimia se emplea para calificar una alteración del estado de ánimo, una depresión leve, de carácter crónico, que se inicia generalmente en la niñez tardía o adolescencia y cuya evolución es prolongada. Hay personas que han estado así prácticamente toda su vida. Algunos autores hablan de "personalidad depresiva" en estos casos. Muchas personas con distimia llegan a creer que "ellas son así", y no identifican la distimia como una condición patológica, sino como un estado normal de su forma de ser. La distimia es causa frecuente de malestar personal, y de malestar familiar. Las personas con distimia suelen estar irritadas, agresivas, con facilidad para entrar en discusiones, tienen tendencia al autoreproche, poca capacidad para disfrutar y con una baja tolerancia a las frustraciones. Con frecuencia se las califica de "amargadas", o como pesimistas, tristes o introvertidas. Sin embargo a pesar de ser un trastorno frecuente en la población, generalmente joven, éste es mucho menos identificado que otros trastornos depresivos, en la práctica médica, surgiendo así el fenómeno “Témpano” (Iceberg) (es decir la relación entre pacientes no diagnosticados y diagnosticados es muy grande), la distimia no suele diagnosticarse ni tratarse (20), debiéndose a muchas causas, entre ellas una educación médica inadecuada, restricciones de tiempo en la consulta médica, alteraciones médicas por patologías concomitantes, o porque el paciente no es consciente de padecerla. Al reconocerla como una entidad clínica, se puede contribuir a evitar que se altere el desarrollo de la personalidad y que disminuyan las graves limitaciones de orden personal, familiar, laboral y social que conlleva este trastorno. DEFINICIÓNEste es un trastorno crónico (sigue un curso prolongado de muchos años, sin tratamiento puede perdurar toda la vida), que se caracteriza por la presencia de humor deprimido (o irritable en niños y adolescentes), un abatimiento prolongado del estado de ánimo en que el sujeto distímico se describe a sí mismo como “triste” o “desanimado”, perdiendo el interés por las cosas y viéndose a menudo como inútil y poco interesante. Posee síntomas persistentes o intermitentes, de intensidad más leve en comparación a la depresión mayor, que se mantienen durante la mayor parte del día y esta presente casi todos los días (13)(23)(24). Akiskal (1983) la define como “mal humor” y la caracteriza porque “el individuo está habitualmente triste, introvertido, melancólico, excesivamente consciente, incapaz de alegría y preocupado por su insuficiencia personal” (6). Para Kraepelin, lo que caracteriza a la distimia son los síntomas depresivos de bajo grado, fundamentalmente de tipo subjetivo (humor y cognición) y la ausencia de signos objetivos (psicomotores y vegetativos). Este concepto ha sido retomado por Akiskal, ubicándola un paso más allá del temperamento melancólico, en un continuum, con los episodios afectivos mayores en el otro extremo (9)(19). El término “distimia” significa enfermedad del humor, implica una disforia temperamental, o sea, una tendencia innata a experimentar el humor deprimido. Por el contrario “neurosis depresiva” implica un patrón de pensamiento y conducta desadaptativo y repetitivo que desemboca en una depresión. A los pacientes de este segundo grupo se les describe a menudo como personas ansiosas, obsesivas, y proclives a la somatización. La “depresión caracteriológica” (Akiskal) implica un ánimo disfórico que es inherente al carácter del individuo. La “depresión hipocondríaca” implica una patología compuesta por múltiples quejas somáticas; en el DSM IV, los pacientes que presentan tales quejas se clasifican mejor en la categoría del trastorno de somatización (13). Se pueden ver dos tipos de trastorno distímico: el esporádico, con un 85% de los casos, en el que el paciente tiene más días deprimidos que no, no hay eutimia sostenida de más de 2 meses, ni tampoco se dan síntomas depresivos durante 2 semanas o más. Son pacientes cuyo estado de ánimo cambia de deprimido a normal de forma esporádica. El otro tipo de distimia es menos frecuente: más crónico, con síntomas depresivos todos los días, pero sin ser una depresión mayor; de los 5 síntomas mínimos que requiere ésta para diagnosticarse así, la distimia como mucho sólo tiene 4 síntomas. Además, se puede clasificar como primaria y secundaria (Feighner et al,1972), en función de qué enfermedad se daba primero. Los pacientes cuyo trastorno distímico es una complicación de un abuso de sustancias previo, alcoholismo, trastorno de pánico u otros trastornos psiquiátricos, se diferencian de la distimia primaria; en ésta, la enfermedad empieza y continúa como una depresión crónica esporádica (12). EPIDEMIOLOGÍAEl trastorno distímico es un trastorno común entre la población general, afectan de un 3 a un 5% de todas las personas (13), si bien otros autores han referido cifras diferentes que oscilan entre el 1% y el 7% (10)(20)(26), siendo frecuente entre pacientes con otras patologías psiquiátricas, manifestándose entre un tercio y la mitad de todos los pacientes. Por lo menos un estudio situó la prevalencia de este trastorno entre los jóvenes adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas (13). La prevalencia de episodios de depresión mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42%. Esta situación en la que un sujeto que padece una sintomatología crónica de baja intensidad presenta un empeoramiento de la sintomatología, llegando a cumplir criterios para el diagnóstico de una depresión mayor, se ha denominado depresión doble (18). Además de coexistir con el trastorno depresivo mayor, también lo hacen comúnmente con otros trastornos mentales como los trastornos de ansiedad (en especial el trastorno por crisis de angustia), el abuso de sustancias. Y probablemente, el trastorno borderline de la personalidad. Estos pacientes con un trastorno distímico es probable que tomen diferentes psicofármacos, incluidos antidepresivos, antimaníacos – por ejemplo litio y carbamacepina- y sedantes-hipnóticos. La distimia, a semejanza de las depresiones mayores, también se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en varones, en una relación aproximada de dos mujeres por cada varón. La edad de inicio de la distimia suele ser temprana, en muchas ocasiones antes de los 21 años de edad, y la prevalencia va aumentando progresivamente. Los grupos de mayor edad presentan mayores prevalencias de distimia, siendo más común entre mujeres de 64 años y entre los hombres de cualquier edad. Respecto al estado civil, se han descrito mayores prevalencias en personas no casadas, tanto en personas solteras como divorciadas o viudas, que en personas casadas. Al igual que en la depresión mayor, la población que vive en zonas urbanas parece tener una prevalencia ligeramente más alta de distimia que la que vive en zonas rurales, aunque este dato no está completamente establecido. En general, no se ha hallado una clara asociación entre la posición socioeconómica (aunque se dice que es más frecuente en personas con menores recursos económicos (13) ), la raza y la prevalencia de distimia. Sin embargo, la heterogeneidad del concepto de distimia y su amplitud ha facilitado hallar relaciones con condiciones muy variadas. Se ha relacionado la aparición de distimia con un pobre funcionamiento psicosocial y académico en la infancia. También se ha hallado que los adolescentes con historia de trastorno distímico tenían un menor nivel de apoyo social de amigos, en comparación a los adolescentes con historia de depresión mayor o con historia de otros trastornos o también sin historia de trastornos psiquiátricos. La distimia se ha asociado a la presencia de enfermedades físicas, como dolor pélvico crónico o síndrome de colon irritable, a enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, ictus, esclerosis múltiple, epilepsia, enfermedad de Alzheimer), molestias gastrointestinales funcionales. También se ha hallado relación con situaciones psicosociales complicadas como el desastre de Chernobyl, en donde había un aumento de la prevalencia de los trastornos psiquiátricos leves (trastornos de adaptación, trastornos de ansiedad), entre los que se incluía la distimia (18). ETIOLOGÍAUn tema esencial referente a la causa del trastorno distímico es si está relacionado con otros trastornos psiquiátricos, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno borderline de la personalidad. Las distimias guardan numerosas coincidencias evolutivas, familiares, biológicas e incluso, terapéuticas con las depresiones mayores (20). En este contexto, no se puede llegar a una conclusión final; sin embargo, como ocurre con la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, los pacientes definidos por los criterios del DSM-IV presentan una gran variedad de procesos patológicos –Por ejemplo, reducción de la cantidad de sueño REM y una historia familiar de trastornos del estado de ánimo (13). Para buscar la validez nosológica de la distimia debemos investigar: comorbilidad, datos familiares, biológicos y psicológicos (12). FACTORES BIOLÓGICOS La categoría de la distimia se ha mostrado muy heterogénea, por lo que en las clasificaciones posteriores al DSM-III (DSM-III-R, DSM-IV) se realizaron modificaciones que han ofrecido subgrupos algo más homogéneos. Aunque en la tradicional dicotomía de las depresiones –endógena vs. reactiva, psicótica vs. neurótica, biológica vs. psicológica– este tipo era considerado como depresiones de origen “psicológico” y, por tanto, secundarias a problemas de personalidad, sucesivos estudios han mostrado alteraciones o hallazgos que sugieren una naturaleza primaria, al menos en algunos tipos de las mismas. Sin embargo, la heterogeneidad de esta categoría es relevante en los estudios sobre marcadores biológicos de la distimia. Algunos aspectos biológicos sobre el trastorno distímico apoyan su inclusión en el grupo de los trastornos del estado de ánimo; otros estudios cuestionan esta asociación. Una hipótesis que se deriva de los datos disponibles es que la base biológica para los síntomas de este trastorno y para los del trastorno depresivo mayor son similares; no obstante, las bases biológicas para la fisiopatología subyacente en ambos trastornos, son diferentes. Los hallazgos neurofisiológicos en las depresiones crónicas han constituido uno de los aspectos más importantes por los que se ha establecido una relación de algunas depresiones crónicas con las depresiones primarias, así como han sugerido subdivisiones más homogéneas dentro de este grupo de depresiones. Estudios de sueño. Uno de los aspectos más estudiados ha sido la latencia REM (tiempo transcurrido desde el inicio del sueño hasta el inicio de la fase de movimientos oculares rápidos). En sujetos normales este tiempo se sitúa alrededor de 90 minutos (70-110 minutos). Sin embargo, se ha constatado que esta latencia está reducida en las depresiones primarias. Esta reducción del tiempo de latencia REM también se ha observado en algunas depresiones crónicas. Akiskal et al. (2) estudiaron a un grupo de depresivos crónicos considerados como depresiones “caracterológicas”, y que fueron subdivididos de acuerdo a la presencia o ausencia de respuesta al tratamiento al cabo de un año de seguimiento. Hallaron que los pacientes que habían respondido al tratamiento presentaban una latencia REM similar a la de pacientes unipolares (57,6 y 59 minutos, respectivamente) y, ambas a su vez, significativamente diferentes de la de controles (101 minutos) y del grupo de no respondedores (98,8 minutos). Este hallazgo, junto con otros relatados en el mismo estudio, llevo a sugerir que las llamadas depresiones caracterológicas podían englobar al menos dos grupos de pacientes: la distimia subafectiva y el trastorno del espectro del carácter. Sin embargo, no siempre se han hallado diferencias consistentes en la latencia REM entre distímicos y grupo controles normales. Otro estudio halló diferencias en la latencia sólo en la segunda noche cuando comparó una muestra de seis pacientes distímicos con seis pacientes con fibrositis. Estudios neuroendocrinos. Los dos ejes neuroendocrinos más estudiados en el trastorno depresivo mayor y en el trastorno distímico son el eje adrenal y el tiroideo, que se han examinado utilizando el test de la supresión de la dexametasona (DST), y el test de la estimulación de la liberación de la hormona tirotropina (TRH), respectivamente. Aunque los estudios no son del todo uniformes, la mayoría indican que los pacientes con un trastorno distímico tienen menos probabilidades de presentar resultados anormales en el DST que los pacientes con un trastorno depresivo mayor. Los estudios con el test de la estimulación de la TRH han sido menores en número pero han proporcionado datos preliminares que indican que las anormalidades en el eje tiroideo pueden ser una variable asociada a la enfermedad crónica. Esta hipótesis esta apoyada por el mayor porcentaje de pacientes con un trastorno distímico que manifiestan anormalidades en el eje tiroideo cuando se les compara con sujetos control. Estudios de bioquímica. Los trabajos en que se ha demostrado una mejoría de la sintomatología con ritanserina, un potente antagonista de los receptores 5-HT2 postsináptiicos 5-HT1 y 5-HT2: ambos receptores ejercían acciones opuestas, por lo que un aumento de los efectos serotoninérgicos sobre la neurona podría obtenerse mediante la potenciación de la función del receptor 5-HT1 o mediante una antagonización del 5-HT2. Si embargo, en un estudio de cerebros postmorten se halló una tendencia hacia una mayor densidad de rectores 5-HT en trastornos afectivos mayores, pero no en distímicos cuando eran comparados con controles. Los receptores plaquetarios de imipramina se han hallado disminuidos en distímicos y en unipolares respecto a sujetos controles, aunque representan una gran variabilidad. Estudios de neuroimagen. Aunque se han realizado estudios de neuroimagen en la distimia, no se pueden extraer conclusiones, dado el escaso número de pacientes estudiados y la heterogeneidad diagnóstica. Los resultados de estos estudios parecen sugerir que no hay una alteración identificable mediante los métodos de neuroimagen actualmente disponibles. Estudios familiares. Akiskal encontró que el 47% de 38 pacientes con depresión crónica primaria (depresión mayor con síntomas residuales) tenían más antecedentes familiares de trastorno afectivo, frente al 18% de 49 depresivos secundarios crónicos. FACTORES PSICOSOCIALES Las teorías psicodinámicas referentes al desarrollo del trastorno distímico postulan que este es el resultado de una personalidad y un desarrollo del ego “defectuosos“, que producen dificultades en la adaptación a la adolescencia y al inicio de la edad madura. Karl Abraham, por ejemplo, pensaba en los conflictos de la depresión se centraban en rasgos orales y sádico – anales. Los rasgos anales incluyen un orden exagerado, culpa y preocupación por los demás; se ha postulado que estos son una defensa contra la preocupación por materias anales, y la desorganización, hostilidad y auto preocupación. El principal mecanismo de defensa en la formación reactiva. La baja autoestima, la anhedonia y la introversión a menudo se asocian al carácter depresivo. FREUD. En “Duelo y Melancolía”, Sigmund Freud afirmó que la vulnerabilidad para la depresión podía ser causada por un malestar interpersonal a inicios de la vida, que conduce a relaciones afectivas ambivalentes en la edad adulta; Las perdidas reales o temidas en la edad adulta pueden ser el desencadenamiento de la depresión. Las personas proclives a la depresión son oral-dependientes y necesitan gratificación narcicista constante. Si se les priva de amor, efecto y cuidado, pueden deprimirse en términos clínicos. Cuando estas personas experimentan una pérdida real, internalizan o introyectan el objetivo pedido, vuelven su ira hacia éste y después hacia sí mismos. TEORIA COGNITIVA. La teoría cognitiva de la depresión también se aplica al trastorno distímico. Sostiene que una disparidad entre situaciones actuales y fantaseadas disminuye la autoestima y produce un sentimiento de indefensión. El éxito de la terapia cognitiva en el tratamiento de algunos pacientes con trastorno distímico proporcionaría algún apoyo al modelo teórico que la sustenta. DIAGNÓSTICOLos criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno distímico (cuadro 01) son similares a los de la distimia del DSM- III-R, excepto en que el DSM-IV se han incluido algunos síntomas característicos en el criterio B. Los criterios requieren la presencia de un ánimo deprimido la mayoría del tiempo durante al menos dos años (un año para niños y adolescentes). Para cumplir los criterios diagnósticos, el paciente no debería presentar síntomas que permitiesen diagnosticar un trastorno depresivo mayor. El paciente no debe haber sufrido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco. El DSM-IV permite al especialista si el inicio fue temprano (antes de los 21 años) o tardío (después de los 21 años). Con el DSM-IV también es posible especificar síntomas atípicos del trastorno distímico. Cuadro 01. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno distímico. A) Estado de ánimo crónicamente deprimido comunicado por el sujeto, u observado por los demás, que se presenta la mayor parte del día de la mayoría de los días a lo largo de 2 años como mínimo. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B) Durante los períodos depresivos, están presentes como mínimo, dos de los siguientes síntomas: -
Pérdida o aumento de apetito. C) Durante un período de 2 (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D) No hay pruebas de un episodio depresivo mayor inequívoco durante los dos primeros años de alteración (1 año en niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E) Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H) Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar
si: Especificar
(para los últimos 2 años del
trastorno distímico): (7)
Respecto a la CIE-10, los síntomas que definen el trastorno distímico (cuadro 02) son muy similares a los del DSM-IV, y entre los criterios empleados para investigación en la CIE-10 se requieren 3 de 11 síntomas, entre los que se incluyen algunos no presentes en el DSM-IV. Como punto diferencial entre ambos criterios de diagnóstico cabe señalar que en el DSM-IV se requiere que el trastorno ocasione un sufrimiento o deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional u otras, para diferenciar el trastorno distímico de los problemas de la vida cotidiana, en tanto que en la CIE-10 no se incluye el criterio de deterioro funcional. Respecto a esta disfunción hay que señalar que estos pacientes presentan una discapacidad acusada, mayor que la que sufren los enfermos con enfermedades físicas crónicas, tan sólo superada por los cardiópatas (18). Cuadro 02: Criterios CIE-10 para el diagnóstico de trastorno distímico. A) Presencia de un periodo de al menos 2 años de un estado de ánimo deprimido en forma continua o constantemente recurrente. B) Los períodos de depresión no tienen la gravedad suficiente como para cumplir criterios de trastorno depresivo. C) Por lo menos en algunos períodos deben hallarse tres o más de los síntomas siguientes: -
Disminución de vitalidad o actividad. (22)
SÍNTOMAS CLINICOS El trastorno distímico es un trastorno crónico que se caracteriza, no por una aparición episódica de la enfermedad, sino por la presencia estable de los síntomas. En cualquier caso, los pacientes con este trastorno pueden experimentar variaciones temporales en la gravedad de los síntomas. Los síntomas en sí mismo son similares a los del trastorno depresivo mayor, y la presencia de un ánimo deprimido- caracterizado por sentimientos de tristeza, de estar, “en las profundidades del abismo“, o una disminución o pérdida de interés del paciente por sus actividades cotidianas- es esencial en este trastorno. La gravedad de los síntomas depresivos es generalmente menor que en el trastorno depresivo mayor, pero la ausencia de episodios bien diferenciados es el aspecto que más apunta hacia el diagnostico de un trastorno distímico. Los pacientes con este trastorno pueden a menudo ser sarcásticos, nihilistas, quejosos, demandantes de atención y estar amargados. Pueden estar tensos y rígidos y resistirse a la intervención terapéutica, incluso aunque acudan regularmente a las citas. Como resultado de esto, el especialista puede sentirse enfadado con ellos y puede incluso prestar poca atención a las quejas del paciente. Por definición, los pacientes con un trastorno distímico no presentan síntomas psicóticos. Klein et al. (14) han revisado exhaustivamente los trabajos que han estudiado la espeficidad de los síntomas en el trastorno distímico. Los seis estudios analizados muestran una variabilidad considerable con respecto a los síntomas valorados, la metodología, la muestra, los criterios diagnósticos y los criterios de inclusión y exclusión de pacientes con trastorno depresivo mayor superpuesto (doble depresión), pero, en general los resultados sugieren que los síntomas cognitivos (baja autoestima, pesimismo, sentimiento de inadecuación, desesperanza, brooding, pobre concentración), afectivos (rabia, irritabilidad, angustia, pérdida de interés o placer) y social-motivacionales (retraimiento social, baja energía o fatiga, actividad o productividad bajas) son más consistentes que los vegetativos y psicomotores (insomnio/hipersomnia, trastornos del apetito, del sueño, inhibición, inquietud, lentitud) en el trastorno distímico (cuadro 03) (18).
Cuadro 03: Frecuencia de síntomas depresivos en sujetos que cumplen criterios de distimia (N = 193)
(Keller)(18). SÍNTOMAS ASOCIADOS Entre éstos se incluyen los cambios entre el apetito o en los patrones de sueño. La baja autoestima, la pérdida de energía, el retardo psicomotor, la disminución del impulso sexual, y la preocupación obsesiva por asuntos de salud. El pesimismo, la desesperanza y la indefensión hacen que a estos pacientes se les vea como personas “masoquistas“. No obstante, si el pesimismo se dirige hacia el exterior, los pacientes pueden despotricar del mundo y quejarse de que son maltratados por sus familiares, hijos, padres, amigos, y por todo el sistema. DETERIORO SOCIAL El deterioro del funcionamiento social es a veces la razón por la que consultan los pacientes con un trastorno distímico. De hecho, el divorcio, el desempleo, y las dificultades sociales son problemas comunes en estos pacientes. Pueden quejarse de dificultades para concentrarse y de que su rendimiento laboral y académico se está resintiendo. Debido a las quejas físicas, los pacientes pueden perder días de trabajo y ocasiones en la que disfrutar del contacto social. Los pacientes con este trastorno pueden presentar problemas de pareja que resultan de una disfunción sexual (p. ej., impotencia), o de la incapacidad para mantener la intimidad emocional. COMORBILIDAD Se define como comorbilidad como la coexistencia en el mismo paciente de dos trastornos, bien en su relación coactiva pasada o a su situación actual. Como se ha mencionado anteriormente, el diagnóstico del trastorno distímico se hace con frecuencia en personas que sufren otros trastornos mentales. Los datos indican que la comorbilidad del trastorno distímico con otros trastornos mentales es un claro factor predictivo de mal pronóstico. Esto significa que la presencia de un trastorno depresivo crónico y no tratado parece limitar la tasa y nivel de mejoría que un paciente puede obtener en otros trastornos mentales. Los trastornos con los que existe mayor comorbilidad son el trastorno depresivo y los trastornos relacionados con sustancias. DEPRESIÓN DOBLE. Se estima que un 40% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor también cumplen criterios para el trastorno distímico. La combinación de ambos trastornos se denomina con frecuencia depresión doble. Los datos disponibles respaldan la hipótesis de que los pacientes con depresión doble tienen un peor pronóstico que los pacientes con un trastorno depresivo mayor. El tratamiento de los pacientes con depresión doble debería ir dirigido a ambos trastornos, ya que la resolución de los síntomas del episodio depresivo mayor todavía deja a estos pacientes con una alteración psiquiátrica significativa. ABUSO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS. Los pacientes con un trastorno distímico con frecuencia cumplen criterios para un trastorno relacionado con sustancias. La comorbilidad puede entenderse como algo lógico, dada la propensión de los pacientes distímicos a desarrollar “métodos” para afrontar su estado depresivo crónico. De éste modo, es probable que estos pacientes utilicen alcohol, estimulantes (p. ej., cocaína), o marihuana, dependiendo la elección del contexto social en que se encuentren. El abuso de sustancias unido en forma concomitante al trastorno distímico presenta un dilema diagnóstico al clínico, ya que el consumo de sustancias puede producir síntomas indistinguibles de los del trastorno distímico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial del trastorno distímico es, en esencia, idéntico al del trastorno depresivo mayor. Muchas sustancias y patologías medicas pueden causar síntomas depresivos crónicos. Hay que prestar especial atención a dos trastornos en el diagnóstico diferencial del trastorno distímico: el trastorno depresivo menor y el trastorno depresivo breve recurrente. TRASTORNO DEPRESIVO MENOR Este trastorno se caracteriza por episodios de síntomas depresivos menos graves que aquellos que se observan en el trastorno depresivo mayor. La diferencia entre el trastorno distímico y el trastorno depresivo menor es la naturaleza episódica de los síntomas del trastorno depresivo menor. Entre episodios, los pacientes con un trastorno depresivo menor están eutímicos, mientras que los pacientes con un trastorno distímico prácticamente no pasan períodos eutímicos. TRASTORNO DEPRESIVO BREVE RECURRENTE Este trastorno se caracteriza por breves periodos (menos de dos semanas) durante los cuales están presentes episodios depresivos. Los pacientes con este trastorno completarán los criterios para el trastorno depresivo mayor si los episodios duran más. Se diferencian de los pacientes con un trastorno distímico en dos aspectos: primero, sufren un trastorno episódico y, segundo, la gravedad de los síntomas es mayor. TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPRESIVA Refiriéndose al diagnóstico diferencial difícil entre distimia de comienzo temprano y trastorno de personalidad depresiva (TPD), Tyrer (2000) (12) nos dice: “Uno de los problemas es que, siendo la distimia un diagnóstico a largo plazo y siendo la personalidad una característica persistente, uno de los criterios principales que utilizamos para separar la personalidad de su estado mental, es su persistencia. Si tenemos una condición, un trastorno mental que es persistente, ello lo hace sumamente difícil“. Sin embargo, se ha observado, que contrariamente a lo esperado, la concurrencia de TPD con distimia de comienzo temprano es más baja que la de la TPD con la distimia (solo el 17% de TPD tenían distimia de comienzo temprano) (Phillips et al, 1998). En muestras clínicas y no clínicas, se dan un solapamiento insuficiente en criterios operacionales entre distimia y TPD. No se sabe si la distimia se asocia más con un trastorno de personalidad que con la depresión mayor. Además, metodológicamente es muy difícil saberlo, diferenciar trastorno de personalidad de trastornos de ánimo. Donde la diferenciación es más fácil es en la distimia de comienzo tardío, tanto por la edad de comienzo, como en algunos rasgos clínicos: mayor frecuencia de rasgos de personalidad autoderrotista que en TPD y que en distimia de comienzo temprano (Irastorza, 1998) (12). CURSO Y PRONÓSTICOAproximadamente un 50% de los pacientes con un trastorno distímico experimentan un inicio temprano, los pacientes sufren estos síntomas durante décadas antes de consultar con el psiquiatra. Las personas afectadas pueden considerar el inicio temprano de su trastorno simplemente como parte de la vida. Estos pacientes presentan un riesgo mayor de desarrollar más tarde un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I. Los estudios realizados con pacientes diagnosticados de neurosis depresiva indican que, aproximadamente un 20% de ellos progresan hacia el trastorno depresivo mayor. Un 15% hacia el trastorno bipolar II , y menos de un 5% hacia el trastorno bipolar I. El pronóstico para los pacientes con un trastorno distímico es variable. Los estudios futuros podrán indicar si la utilización de nuevos antidepresivos – por ejemplo, fluoxetina y bupropión – o determinados tipos de psicoterapia (p, ej., terapias cognitivas-conductuales) tienen efectos positivos sobre el curso y pronóstico del trastorno distímico. Los datos disponibles referentes a los tratamientos anteriores indican que solo en un 10% y un 15% de estos pacientes están en remisión al año del diagnostico inicial. Un 25% de los pacientes con un trastorno distímico nunca consiguen una remisión completa. TRATAMIENTOHistóricamente, los pacientes con un trastorno distímico no recibieron tratamiento o se les consideró candidatos a psicoterapia de larga duración. Los datos contemporáneos ofrecen un apoyo objetivo únicamente a la terapia cognitiva, conductual, y a la farmacoterapia. La combinación de terapia cognitiva, conductual y farmacoterapia puede ser el tratamiento más efectivo para este trastorno. Otras clases de terapias también pueden ser beneficiosas; no obstante, esta eficacia no se ha comprobado en estudios bien controlados. TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva es una técnica en la cual a los pacientes se les enseña nuevas formas de pensar y actuar para reemplazar las actitudes negativas sobre sí mismos, el mundo y el futuro. Es un programa terapéutico de corta duración orientado hacia problemas actuales y su resolución. TERAPIA CONDUCTUAL La terapia conductual para los trastornos depresivos se basa en la teoría de que la depresión esta causada por la pérdida de reforzadores positivos como resultado de una separación, muerte, o cambio súbito en el ambiente inmediato. Los diferentes tratamientos se centran en objetivos específicos para incrementar la actividad, proporcionar experiencias satisfactorias y enseñar a los pacientes a relajarse. El cambiar la conducta de los pacientes deprimidos se considera la mejor forma de variar los pensamientos y sentimientos depresivos que van asociados. La terapia conductual suele utilizarse para tratar la indefensión aprendida de algunos pacientes que parecen enfrentarse a cualquier cambio en su vida con un sentimiento de impotencia. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA La psicoterapia introspectiva individual es modalidad terapéutica más común para el trastorno distímico y muchos especialistas creen que es el tratamiento de elección. La aproximación psicoterapéutica intenta relacionar el desarrollo y mantenimiento de síntomas depresivos y características de personalidad desadaptativas con conflictos no resueltos en la infancia. En esta modalidad terapéutica pueden explorarse los equivalentes depresivos (como el abuso de sustancias) o los malestares de la infancia como antecedentes de la depresión adulta. La ambivalencia de las relaciones actuales con los padres, amigos y otras personas cercanas al paciente también se someten a análisis. Un objetivo importante de la terapia es que los pacientes lleguen a comprender cómo intentan satisfacer una necesidad excesiva de aprobación por parte de los demás para fortalecer una baja autoestima, y cómo intenten satisfacer un superyó demasiado exigente. El trastorno distímico implica un estado crónico de depresión que se convierte para algunas personas en una forma de vida. Conscientemente, se sienten así mismos como si estuviesen a merced de un objeto interno que les atormenta y que no cesa en persecución. Conceptualizado normalmente como un superyó demasiado exigente, el agente interno les critica, les atormenta por no cumplir sus expectativas, y contribuye generalmente a sus sentimientos de infelicidad y auto desprecio. El patrón puede ir asociado a tendencias autofrustantes y derrotistas ya que estas personas piensan que no merecen tener éxito, también pueden tener un sentimiento crónico de desesperación sobre todo, que les hace comunicar sus necesidades emocionales a la gente importante de su entorno. La cruda visión de la vida que tienen estos pacientes y su pensamiento sobre las relaciones interpersonales desembocan en profecías que se autocumplen: mucha gente les evita por que su compañía es poco agradable. TERAPIA INTERPERSONAL En la terapia interpersonal para los trastornos depresivos, las relaciones actuales de los pacientes y sus maneras de enfrentarse al estrés se analizan con vistas a reducir los síntomas depresivos y mejorar la autoestima. La terapia interpersonal consiste en unas 12-16 sesiones semanales y puede combinarse con la medicación antidepresiva. TERAPIAS FAMILIARES Y DE GRUPO La terapia familiar puede ser de ayuda tanto para el paciente como para la familia en la lucha contra los síntomas del trastorno, en especial cuando parece existir un síndrome subafectivo de cada base biológica. La terapia de grupo puede ayudar a los pacientes que viven aislados socialmente a aprender nuevas formas de resolver sus problemas interpersonales en determinadas situaciones sociales. FARMACOTERAPIA Debido a la larga duración del trastorno distímico y a la creencia teórica de que es un trastorno fundamentalmente determinado por la psicología del sujeto, muchos especialistas evitan utilizar antidepresivos con estos pacientes. Muchos estudios han demostrado el éxito terapéutico de los antidepresivos en este trastorno. En general, no obstante, los datos indican que los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser más eficaces que los tricíclicos. La introducción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que se toleran mejor, a tenido como consecuencia que se utilicen con cierta profusión en estos pacientes; los estudios preliminares indican que los ISRS pueden ser los fármacos de elección para este trastorno. De forma similar, las investigaciones iniciales indican que el bupropión puede ser un tratamiento efectivo para los pacientes con un trastorno distímico. Los simpatomiméticos como las anfetaminas, también pueden utilizarse en determinados pacientes. FRACASO DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO. Cuando se utiliza un antidepresivo en el tratamiento del trastorno distímico deberían usarse las máximas dosis toleradas mediante un mínimo de ocho semanas, antes de que el especialista concluya que el tratamiento no fue efectivo. Si un tratamiento no fue efectivo, el especialista debería reconsiderar el diagnóstico, en especial, en lo que se refiere a la posibilidad de una patología médica subyacente (p. ej., un trastorno tiroideo) o un trastorno por déficit de atención en el adulto. Si tras una reconsideración del diagnostico diferencial se mantiene el trastorno distímico como el más probable, el especialista debería seguir la misma estrategia terapéutica que seguiría en el caso de un trastorno depresivo mayor. En concreto, debería intentar aumentar la potencia del primer antidepresivo añadiendo litio triyodotironina, aunque este tipo de recurso no ha sido muy estudiado en el trastorno distímico. El médico puede decidir cambiar a un antidepresivo de otra familia completamente diferente. Por ejemplo, si fracasa el tratamiento con un ISRS, se puede cambiar a bupropión o IMAO. HOSPITALIZACIÓN La hospitalización no suele estar indicada para los pacientes con un trastorno distímico; sin embargo, la presencia de síntomas particularmente graves, la incapacitación social y laboral notables, la necesidad de realizar pruebas diagnósticas más precisas y la ideación suicida, son todas ellas indicaciones para la hospitalización. BIBLIOGRAFÍA
Ivan Maza Medina: ivamaz@hotmail.com |
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