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Suturas quirúrgicas |
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La evolución
de las suturas ha llegado a tal punto de
refinamiento que existen suturas
específicamente diseñadas para cada tipo de
tejido. El adecuado uso en cada momento del
material apropiado facilitará la técnica
quirúrgica, disminuirá las tasas de infección
y proporcionará mejores resultados y menos
molestias al paciente.
El odontólogo elige la sutura en función de la
naturaleza del procedimiento, las
características del paciente, la tensión que
debe soportar la sutura, la reacción biológica
del cuerpo humano frente a la sutura (las
suturas sintéticas tienden a ser menos
alergénicas que las suturas naturales)… |
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| Características de la sutura
ideal |
| Estéril. |
| Multiuso, es decir,
que pudiera utilizarse la misma sutura en
cualquier procedimiento quirúrgico. |
| Resistente a la
tracción. |
| No cortante o traumática. |
| Hipoalergénica, no
tóxica. |
| No reactiva y con
baja predisposición a la infección. |
| Absorbible tras
haber cicatrizado la herida. |
| Fácil de manejar.
Facilidad y seguridad del anudado. |
| Eficiente (buena
relación calidad / precio). |
| Resultados
predecibles. |
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| Debido a que la
sutura ideal, útil en cualquier procedimiento,
no existe, al elegir la sutura deben buscarse
unas ciertas características: |
| Esterilidad. |
| Alta resistencia a
la tensión, lo cual permitirá utilizar
grosores menores. |
| Diámetro y
consistencia uniforme. |
| Menor reactividad hística
posible. |
| Facilidad de
manejo. |
Resultados
constantes y predecibles.
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Filamentos de sutura en función
de su estructura física
En función del número de unidades simples
que las componen, las suturas se han clasificado
en monofilamento (un solo filamento) y
multifilamento (trenzado de múltiples
filamentos del mismo o de distintos materiales).
Monofilamento
Debido a la simplicidad de su estructura,
posee una serie de características merced a las
cuales existen ventajas e inconvenientes en su
empleo
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| VENTAJAS |
INCONVENIENTES |
| Menor
resistencia a su paso por los tejidos. |
Mayor
dificultad de manejo. |
| Menos
impurezas en su superficie que permitan el
asiento de gérmenes. |
Mayor
capacidad de sección de los tejidos, son más
cortantes en su paso inicial, aunque carecen del
efecto sierra de las suturas multifilamento. |
| Mínima
cicatriz. |
| Anudado
más fácil. |
La
torsión o presión sobre estas suturas puede
debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos
débiles por los cuales puede romperse. |
| De
elección en suturas vasculares. |
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Grosor y resistencia a la tensión de las
suturas
El grosor de la sutura se
mide por un sistema de "ceros". La
sutura de menor diámetro es aquella que mayor número
de ceros contiene en la numeración. Cuidado,
mayor grosor no siempre implica mayor
resistencia, sólo será más resistente si se
habla del mismo material.
El cirujano debe
utilizar el grosor mínimo de sutura que le
permita asumir la tensión del procedimiento.
Cada sutura, en función del material que la
compone, soportará tensiones mayores o menores.
Cuan menor sea el grosor, menor será el
traumatismo tisular.
La resistencia se mide según la tensión
que la sutura es capaz de soportar, tras ser
anudada, antes de romperse. El cirujano debe
calcular la resistencia del hilo de sutura, en
función de la capacidad del tejido para
soportar tensión. Este hecho tiene especial
importancia porque el empleo de suturas muy
resistentes en tejidos muy friables (poco
resistentes) puede dar como resultado la aparición
de lesiones tisulares y la ausencia de
cicatrización. Por tanto, las suturas deben ser
tan resistentes como los tejidos en los que son
empleadas, pero ni más ni menos. Además, la
resistencia debe prolongarse el tiempo necesario
para desarrollar su trabajo: la correcta
aproximación de los bordes y una buena
cicatrización.
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Multifilamento
Consisten en una mezcla de filamentos, del
mismo o distintos materiales (aleaciones), que
son trenzados o unidos de alguna manera para
formar un solo hilo.
Al igual que las suturas monofilamentosas,
tienen una serie de ventajas e inconvenientes:
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| VENTAJAS |
INCONVENIENTES |
| Mayor
resistencia a la tensión. |
Mayor
riesgo de infección. |
| Menor
riesgo en caso de torsión. |
Mayor
cicatriz. |
| Mayor
flexibilidad. |
| Mayor
facilidad de manejo. |
Mayor
resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este
inconveniente se han recubierto con algún
material. |
| Efecto
sierra. |
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Las suturas multifilamento son las más
empleadas en cirugía odontológica. Es lógico
si se valoran las ventajas que ofrecen al
trabajar en espacios reducidos, su mayor
resistencia a la tensión, mayor flexibilidad y
menor riesgo al torsionarlas. Pese a que la
cicatriz es mayor, son de primera elección en
la sutura de la mucosa, que, además, es friable
y fácilmente seccionable al paso de la sutura
monofilamento.
Las suturas multifilamento
son las más empleadas en cirugía odontológica.
Suturas reabsorbibles y no
reabsorbibles
En función de la capacidad de reabsorción
de los materiales, las suturas se han
clasificado en reabsorbibles y no reabsorbibles.
Cada una ofrece unas ventajas sobre la otra, las
cuáles se detallan a continuación:
Suturas reabsorbibles
Se emplean para aproximar los bordes de la
herida hasta que una suficiente cicatrización
permite que se sostengan por sí solos.
Algunas marcas colorean las suturas para dar
mayor visibilidad y facilidad a la hora de
revisarlas.
Los materiales de fabricación pueden ser de
origen orgánico (animal -catgut-) o sintéticos
(constituidas por polímeros sintéticos,
polyglactin, ácido poliglicólico,
polidioxanona). Los tiempos de absorción varían
en función del material de fabricación.
Las suturas de origen natural son atacables
por las enzimas del organismo, que las rompen y
participan en su reabsorción. Las suturas sintéticas
son hidrolizadas, es decir, el agua penetra en
su estructura, disolviéndolas. Como es lógico,
el hidrolizado de las suturas sintéticas es
menos agresivo para el organismo que la puesta
en marcha del sistema enzimático que, además
de atacar la sutura, causará una serie de
lesiones en los tejidos circundantes.
Además, las suturas pueden o no estar
recubiertas, siendo las primeras de manejo más
sencillo.
Las suturas reabsorbibles, debido al proceso
de degradación que sufren, disminuyen en
resistencia con el paso del tiempo.
Sin embargo, paradójicamente, la velocidad
de reabsorción no es paralela a la pérdida de
resistencia. Algunas suturas, pese a perder
resistencia rápidamente, se reabsorberán
lentamente, y al contrario.
La siguiente tabla muestra la resistencia y
el tiempo de reabsorción de las suturas
reabsorbibles:
| MATERIAL |
TIEMPO
DE REABSORCIÓN |
TIEMPO
HASTA ROTURA |
| Poliglactin 910
recubierto (Vicryl®) |
70-90
días |
35
días |
| Polidioxanona (Polydioxanona®) |
180-190
días |
56
días |
| Poliglecaprona 25
(Monocryl®) |
110-125
días |
21
días |
| Colágeno
(Catgut®) |
6-7
días |
5-7-10
días |
| Catgut®
cromado |
20
días |
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| Ácido poliglicólico
(Dexon®) |
90
y 120 días |
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Como se puede observar en estos ejemplos, pese a
tardar menos en reabsorberse el Vycril® resiste
a la rotura durante más tiempo que el Monocryl® |
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USO DE FILAMENTOS
REABSORBIBLES
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| VENTAJAS |
INCONVENIENTES |
| Son útiles en
zonas de difícil acceso, debido a que no
precisan ser retiradas
Son útiles para suturas intradérmicas en
las cuales el material no es retirado
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Existen factores
que alteran el tiempo de reabsorción de los
materiales (fiebre, infección, déficit
proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en
la resistencia de la sutura
La reabsorción se acelera en la cavidad oral
debido a la alta hidratación de la misma, que
mantiene la sutura húmeda en todo momento
|
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Suturas no reabsorbibles
Son aquellas suturas cuyos materiales no son
reabsorbidos por el organismo y que, por lo
tanto, precisan ser retiradas. Pueden ser
monofilamento o multifilamento, orgánicas
(seda, algodón, crin…) o inorgánicas
(aleaciones sintéticas o metálicas).
Al igual que las suturas reabsorbibles, varían
en diámetro, composición, estructura,
coloreado…
| MATERIALES |
NOMBRES
COMERCIALES |
| Seda |
Mersilk®,
Seda® |
| Nailon |
Perlon®
(nailon trenzado), Ethilon®, Nurolon® |
| Polipropileno
monofibrilar |
Prolene®,
Vitalene® |
| Poliéster |
Mersilene®
(poliéster monofibrilar) |
Las suturas no reabsorbibles tienen también sus
ventajas e inconvenientes
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USO DE FILAMENTOS NO
REABSORBIBLES
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| VENTAJAS |
INCONVENIENTES |
| Se retiran, menor
riesgo de infección
Son útiles en pacientes que han demostrado
hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o
tendencia a formar cicatrices queloides
La visita de retirada de puntos sirve para
revisar la herida
|
Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil
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Sin embargo, como ya se ha mencionado, cada
material tiene su indicación en función de las
necesidades de cada momento.
Hilos de sutura según el
material y del uso clínico
Seda
(Mersilk®, Seda®)
Hilo de sutura de origen orgánico, no
reabsorbible. Multifilamento. Se caracteriza por
su facilidad de manejo, admitiendo la torsión y
el trenzado. En el proceso de fabricación se
elimina la goma excretada por el gusano de seda,
que emplea en el mantenimiento de la estructura
del capullo, y que no es de utilidad en el uso
quirúrgico.
La sutura de seda pierde resistencia a la
tensión al ser expuesta a la humedad pero,
aunque se recomienda usarla en seco, han surgido
materiales tratados con silicona que solventan
este inconveniente.
Se ha demostrado que pese a ser clasificada
como no reabsorbible, tras 1-2 años el material
se reabsorbe y desaparece.
El tratamiento de la sutura de seda con
silicona mejora sus características, y permite
una mayor ductilidad y una menor reacción
tisular.
La seda es muy útil en
suturas vasculares, piel y tracto digestivo.
Colágeno
(Catgut®)
Material orgánico reabsorbible.
Multifilamento. Su principal componente es el
colágeno, obtenido de la submucosa de intestino
de origen animal.
El porcentaje de colágeno de la sutura
determina su resistencia a la tensión, el
tiempo de absorción, así como la reacción
tisular al material.
Es útil en las suturas de aparato digestivo,
aponeurosis… Se reabsorbe por reacción
enzimática,
lo cual aumenta el riesgo de reacción tisular
frente a los materiales inorgánicos.
Existen hilos compuestos de catgut a los cuáles
se les ha añadido algún componente de tipo
conservador, que aumenta su permanencia en el
organismo.
Ácido poliglicólico (Dexon®)
y Polyglactin 910 (Vycril®)
Material inorgánico reabsorbible.
Multifilamento. Formado por polímeros de ácido
glicólico y láctico. Su degradación es por
hidrólisis química, hecho que disminuye la
reacción tisular a la sutura. Su reabsorción
es total hacia los 90 días.
Este tipo de suturas se utiliza cuando ha de
suturarse la cavidad oral, el aparato
digestivo…
El ácido poliglicólico y
el polyglactin 910 son muy utilizados en las
suturas realizadas en la cavidad oral.
Polidioxanona (Polydioxanona®,
PDS®…)
Sutura sintética absorbible. Monofilamento.
Compuesto de poliéster. Se degrada por hidrólisis
no enzimática. Más flexible que el Vicryl®.
Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56
días) y se reabsorbe entre los 180 y 190 días.
Su resistencia es mayor al de las suturas
absorbibles trenzadas (multifilamento trenzado).
Causa poca reacción tisular.
Debido a su carácter de monofilamento, tiene
menor tendencia a infectarse y mayor facilidad
para atravesar los tejidos, y es menos traumática.
Es muy utilizada en tejidos friables, tanto
en cirugía digestiva como en cirugía plástica…
Nailon (Ethilon®, Perlon®,
Nurolon®…)
Sutura sintética no absorbible.
Monofilamento o multifilamento trenzado. Posee
gran elasticidad y resistencia a la tracción.
Sus mayores inconvenientes son la poca seguridad
del anudado y la rigidez en filamentos gruesos.
Para incrementar la flexibilidad se han empleado
técnicas de hidratación del filamento antes de
su empleo.
Polipropileno
(Prolene®,
Surgilene®, Vitalene®…)
Sutura sintética no absorbible.
Monofilamento o multifilamento. Posee gran
resistencia a la tensión, que mantienen hasta 2
años. Causa menor reacción tisular y aguanta
mejor el anudado que otras suturas sintéticas
monofilamento. No se adhiere a los tejidos, por
lo que es fácil de extraer.
Es la sutura recomendada en situaciones en
las que se precisa de mínima reacción tisular
y en caso de infecciones.
El polipropileno es la
sutura recomendada en infecciones y en
situaciones en las que se precisa de mínima
reacción tisular.
Es el material no reabsorbible de elección
en cirugía plástica, reparación de nervios,
cirugía vascular…
Acero inoxidable
Sutura sintética no absorbible.
Monofilamento o multifilamento. Filamento de
acero inoxidable con gran resistencia a la tensión,
poca o nula reacción tisular, y alta
flexibilidad.
Sin embargo, no carece de inconvenientes,
entre los cuales están el difícil manejo, el
ser cortantes y traumáticas para los tejidos
del paciente, debido a su gran resistencia, o la
poca resistencia al doblado o la torsión, que
puede llegar a inutilizar la sutura.
No deben utilizarse en la cercanía de otros
materiales metálicos por la posible reacción
entre ambos.
Se utiliza la sutura de
acero inoxidable cuando se precisa de gran
resistencia a la tensión.
Agujas de sutura
Las agujas son tan importantes como el
material de sutura.
Las mejores agujas quirúrgicas son aquellas
que cumplen una serie de características:
| Capaces de guiar el
hilo de sutura a través de los tejidos causando
el mínimo trauma. |
| Estables al
sujetarse con un porta. |
| Suficientemente
afiladas para penetrar los tejidos con la
mínima resistencia tisular. |
| Estériles. |
| Suficientemente
rígidas para no doblarse ni romperse durante la
cirugía. |
| Resistentes a la
corrosión. |
| Fabricadas en acero
inoxidable de alta calidad. |
| Tan finas como sea
posible, sin comprometer su dureza. |
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Elección de la aguja
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Para elegir la aguja de sutura, deben
seguirse unos criterios básicos:
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Prestar atención
al tipo de tejido en el cual se va a utilizar la
aguja
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Práctica y
observación.
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Aprendizaje
correcto de la técnica quirúrgica, será útil
en la elección en cada momento del tipo de
aguja que se necesita.
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Clasificación de las
agujas
| En función de la
punta: |
| Agujas de punta
triangular: Empleadas en tejidos de elevada
resistencia, como la piel. |
| Agujas de punta
cónica: Empleadas en tejidos blandos fáciles
de penetrar. Se caracteriza por producir trauma
mínimo. |
| Agujas de punta
roma: Indicadas en tejidos parenquimatosos
(hígado, riñón). No cortan el tejido. |
| Agujas de punta
Tapercut o PTC: Combinación de punta
triangular y cónica. Empleada en tejidos
resistentes. |
| En función de la
curvatura -se habla de la curvatura del cuerpo
de la aguja sin contar ni punta, ni mandrin
(orificio donde se aloja el hilo): |
| Agujas de punta
espatulada: Especialmente indicadas en
oftalmología, para suturar córnea o esclerótica. |
| Agujas semicurvas:
Raramente utilizadas, pueden emplearse en piel. |
| Agujas rectas:
Se emplean en tracto gastrointestinal, cavidad
nasal, nervios, cavidad oral , faringe, piel,
tendones, vasos. |
| Agujas curvas:
Su curvatura varía. Se nombran en función de
la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a
la circunferencia completa (1/2 círculo, 3/8 de
círculo…). En función del espacio de
maniobra elegiremos unas u otras: 1/4 de círculo
para ojos y microcirugía; 3/8 de círculo para
músculo, nervios, vasos, fascia, tendón…;
1/2 círculo para músculo, cavidad nasal, oral,
faringe, piel…; y 5/8 de círculo para
cavidad nasal, oral, …
Las agujas más empleadas
en cavidad oral son las curvas de 1/2 círculo y
de 5/8 de círculo y, en ocasiones, la aguja
recta.
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Técnicas básicas de sutura
Todo profesional que utilice técnicas quirúrgicas,
entre ellos el odontólogo, debe conocer una
serie de técnicas básicas de empleo de las
suturas:
Ligaduras
Es la sutura alrededor de un vaso, empleada
para controlar el sangrado o hacer hemostasia.
La técnica es sencilla. Tras pinzar el cabo
del vaso, se estrangula el vaso con la sutura
por debajo de la pinza, haciendo un nudo con las
propias manos o utilizando instrumental.
Sutura continua
Se denomina así a las suturas en las cuales
todos los puntos se realizan utilizando un solo
hilo, sin cortarlo.
Es de rápida ejecución, mayor que la
discontinua. Tiene la ventaja que impermeabiliza
más la herida, pero es más isquemiante que la
discontinua. No se empleará en caso de riesgo
de hematoma o infección, pues en caso de que la
herida precisara drenaje o desbridamiento, debería
retirarse toda la sutura.
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| Sutura continua
entrelazada: La ventaja es que no eleva la
herida |
| Sutura continua
simple: Más fácil de realizar, pero eleva la
herida |
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Sutura discontinua
Es más trabajosa que la sutura continua.
Consiste en dar puntos independientes, cortando
el hilo tras cada nudo.
Se consigue una mejor aproximación de los
bordes, es menos isquemiante y, en caso de
precisar la retirada de los puntos para drenar
un hematoma o absceso, sólo hay que retirar algún
punto suelto.
La sutura discontinua es el
método de sutura más empleado.
Suturas en los diferentes
tejidos
|
| Sutura de piel
|
| Agujas 3/8 de círculo
o rectas. |
| Punta triangular
-en el caso de pieles muy friables se usan
puntas cilíndricas. |
| Hilos no
absorbibles: algodón, seda, nailon,
polypropileno... |
| Sutura de tipo
discontinuo. |
Sutura de
tejido celular subcutáneo
(grasa)
| Puede dejarse sin
coser cuando es muy fino, o cuando los bordes de
la herida afrontan correctamente a pesar de su
grosor. |
| La grasa puede
reaccionar con los tejidos; siempre debe
aplicarse el menor número de suturas posibles. |
| Agujas triangulares
de medio círculo. |
| Hilos de seda,
nailon multifilamento, catgut, ácido
poliglicólico... |
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| Agujas triangulares
de 1/2 círculo. |
| Seda, catgut crómico,
poliéster monofilamento y trenzado, nailon
monofilamento y ácido poliglicólico. |
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| Agujas fuertes, de
semicírculo y triangulares. |
| En músculos
seccionados transversalmente, mejor usar seda. |
| Técnicas
especiales para no desgarrar el músculo. |
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| Seda fina,
polipropileno… |
| Vasos finos
6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0. |
| Sin tensión por
riesgo de desgarro. |
| Nailon mejor que
seda, por su mejor deslizamiento y menor
orificio |
|
| Manipular los
nervios lo mínimo posible. |
| Suturar con puntos
separados en la periferia de los nervios. |
| Afrontar muy
exactamente los cabos. |
| Seda 7/0, nailon
monofilamento 8/0 o polypropileno |
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