¿ Que es el D.C.C.T.?
| Programa educativo de Enfermería sobre la Diabetes |
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| Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Victoria". Málaga (España) | ||||
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¿ Que es el D.C.C.T.? |
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Presentación en 15 imágenes con el texto explicativo.
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En 1921, en la Universidad de Toronto, Banting y Best, con la supervisión
de Mc. Leod y la colaboración de un bioquímico, Collip, lograron la
extracción pancreática de la insulina, que condujo a la concesión del
premio Nóbel de Medicina en 1923.
En enero de 1922 se utilizó el primer extracto de insulina de
vaca, que fue administrado a un diabético de catorce años, Leonard
Thompson; merced al tratamiento insulínico consiguió llevar una vida
normal, aunque falleció en 1935 de una bronconeumonía complicada con
cetoacidosis.
A partir de entonces se inició una carrera, que aún no ha
concluido, en el logro y purificación de las diferentes insulinas.
La original Toronto Insulin era insulina amorfa, de calidad
incierta, preparada con
material pancreático fresco. No fue hasta 1946 en que J.J. Abel, preparó
la primera insulina cristalina aunque su duración era escasa. En 1946
Hagerdorn Laboratories produjeron una variante asociando insulina y
protamina a partes iguales, consiguiendo una insulina que se introdujo
en 1950 con el nombre de NPH (Neutral Protamine Hagedorn) con actividad
durante veinticuatro horas y que alcanzó una extensa popularidad clínica.
Por otro lado, el hallazgo de los hipoglucemiantes orales,
indicados para los diabéticos adultos no insulinodependientes,
fue casual y se debió a los estudios experimentales en cobayas,
al utilizarse una sustancia, las sulfonilureas, como antiinfecciosas, en
1930, por los argentinos Ruiz, Silva y Libenson. Siendo en 1955 cuando
se comercializó la carbutamida, el primer antidiabético oral.
En los años que siguieron al inicio de la terapia con insulina y
antidiabéticos orales, disminuyeron de forma significativa las
complicaciones agudas y, lo que es mas importante, la muerte de personas
con diabetes. |
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Ello motivó que se investigaran las causas que estaban incidiendo en el
deterioro de la calidad de vida de las personas con diabetes.
Hasta ahora se proponen dos teorías, en cierto modo enfrentadas,
que trataban de justificar la aparición y evolución de las
complicaciones crónicas causadas por la Diabetes.
La primera, llamada “genética”, que consideraba las
alteraciones de la Diabetes como un fenómeno propio de la enfermedad y,
por tanto, independiente de las cantidades de glucemia (glucosa en
sangre). |
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Tratando de dilucidar cual de las dos teorías era la mas acertada se
llevó a cabo un ensayo clínico denominado “Ensayo de Control de la
Diabetes y sus Complicaciones” (D.C.C.T. Diabetes Control &
Complications Trial) cuyos resultados fueron publicados
el 30 de Septiembre de 1993 en la prestigiosa publicación “The
New England Journal of Medicine”. |
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Para este ensayo clínico se reclutaron entre 1983 y 1989 un total de
1.441 pacientes en 29 centros sanitarios de Estados Unidos y Canadá,
siendo seleccionadas entre las personas con Diabetes Mellitus Insulinodependiente
(DMID) que tenían una edad comprendida entre los 13 y los 39 años. |
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Como las complicaciones micro vasculares y neurológicas a largo plazo
son la principal causa de morbilidad (proporción entre la población
enferma y la sana) y mortalidad en pacientes con Diabetes Mellitus
Insulinodependiente, el objetivo del ensayo era analizar si un
tratamiento intensivo que tenga como objetivo mantener las
concentraciones de glucosa en sangre próximas a los niveles normales,
podrían reducir la frecuencia y la gravedad de tales complicaciones. Aunque se estudió la aparición y evolución del complejo cuadro de padecimientos derivados que abarcan desde la retinopatía (enfermedad de los capilares pequeños de la retina, en el interior del ojo), a la nefropatía (enfermedad causada por lesiones de las células del riñón), neuropatía (enfermedad del sistema nervioso) y enfermedad macro vascular (enfermedad de los grandes vasos sanguíneo), en esta revisión nos centraremos únicamente en los resultados que se deducen acerca de la retinopatía. |
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Para ello se distribuyeron a las 1.441 personas con diabetes de la
siguiente forma :
El primer grupo [Prevención Primaria con tratamiento
Convencional] estuvo compuesto por 378 personas que tenían la Diabetes
desde 1 a 5 años, que no tenían retinopatía y que fueron tratados con
“terapia convencional”.
El segundo grupo [Prevención Primaria con tratamiento
Intensivo], formado por 348 personas, tenían las mismas características
que el primero, pero fueron tratados con “terapia intensiva”.
El tercer grupo [Intervención Secundaria con tratamiento
Convencional] lo componían
352 personas que tenían Diabetes desde 1 a 15 años y que tenían una
retinopatía no proliferativa de muy leve a moderada. Este grupo fue
tratado con “terapia convencional”. Y el cuarto grupo [Intervención Secundaria con tratamiento Intensivo], formado por 363 personas, que tenían las mismas características que el tercero, pero que fueron tratados con “terapia intensiva”. |
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La “terapia convencional” consistía en inyectarse una o dos veces
al día, una mezcla de insulinas de acción rápida e intermedia (NPH),
medirse uno mismo a diario la glucosa en orina y sangre, y recibir
educación sobre dieta y ejercicio físico. Este tipo de tratamiento no
solía incluir el reajuste de la dosis de insulina cada día.
Los objetivos del tratamiento tradicional se preocupaban por
evitar la aparición de síntomas atribuibles a glucosuria o
hiperglucemia; ausencia de cetonuria (cuando aparecen cuerpos cetónicos
en la orina); mantener un crecimiento y desarrollo del cuerpo normal, así
como un peso ideal; también se debía estar exento de episodios de
hipoglucemia (nivel demasiado bajo de azúcar en sangre) graves o
frecuentes. Los pacientes de los grupos con esta terapia pasaban una revisión cada tres meses. |
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En cambio la “terapia intensiva” suponía la administración diaria
de insulina tres veces o más, mediante inyección o utilizando un
microinfusor externo
(aparato que infunde insulina en el cuerpo continuamente, a dosis bajas,
y que en los momentos de las comidas inyecta una dosis de
insulina que se establece mediante un teclado que tiene incorporado).
Fueron adiestrados en autocontrol de la diabetes, es decir, en
tomar las decisiones oportunas acerca de su tratamiento, después de
analizar la glucemia y considerar los factores que alteran la cantidad
de glucosa en la sangre.
La dosis se ajustaba de acuerdo a los resultados de la medida que
cada persona hacía de la glucosa en sangre un mínimo de cuatro veces
al día, de lo que se iba a comer y del ejercicio que se había
realizado. Los objetivos de esta terapia se fijaron en conseguir una concentración de glucosa en sangre antes de las comidas entre 70 y 120 mgs. y después de comer, niveles por debajo de 180 mgs. Además la medida efectuada a las 3 de la madrugada, una vez a la semana, debían superar los 65 mgs.
Téngase en cuenta que las cifras de glucosa en sangre en las
personas sin diabetes oscilan entre 70 y 120, no superándose en ningún
momento esta cantidad. |
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La hemoglobina es una sustancia de los glóbulos rojos que transporta oxígeno
a las células y que se une a la glucosa cuando una glucemia es alta. Ya
que la glucosa se fija durante el periodo de vida del glóbulo rojo
(tres meses aproximadamente) la cifra de HbA1c muestra el promedio de
nivel de glucemia durante los meses precedentes al examen, siendo como máximo
de 6,05% en las personas no diabéticas, que correspondería a una media
de 120 mgrs. de glucosa en sangre. Los pacientes de estos grupos acudían a revisión cada mes y, entre tanto, se les contactaba por teléfono a menudo para revisar y ajustar sus regímenes. |
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Estas diferentes “terapias” determinan dos formas diferentes de
vivir con Diabetes.
La forma clásica consiste en que la persona con diabetes pone en
manos de otra persona, su médico, las decisiones acerca de las
modificaciones en su tratamiento. Para facilitarle esta tarea le
presenta un “diario” en el cual anota los análisis de glucosa
que se ha ido haciendo en casa entre visita y visita.
Este sistema tiene varias ventajas, siendo la principal el que no
requiere vivir “pendiente de la diabetes”, los análisis son pocos,
porque las visitas tardan en producirse y no es necesario almacenar
excesivo número de estos para modificar la pauta de tratamiento.
La terapia intensiva, en cambio, pone en manos de la persona con
diabetes la “responsabilidad” de las decisiones a la hora de ir
modificando, a partir de sus conocimientos acerca del cuidado de la
diabetes, los distintos aspectos de su tratamiento (dosis de insulina,
lugar de inyección, elección de alimentos, ... )
En principio este otro sistema aparece con mas problemas que
ventajas. Requiere, en primer lugar, que la persona con diabetes esté
motivada a cuidar muy frecuentemente los factores que influyen en las
cantidades de glucosa que va a tener. Además necesita una formación
(no es suficiente con información) oportuna sobre cuales son y como
modificar los factores que alteran sus glucemias. Por ultimo requiere
una frecuente monitorización de la glucemia. Las ventajas de este sistema son las que este estudio, el D.C.C.T., nos ha presentado en sus resultados al finalizar el ensayo. |
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Los resultados indicaron, en primer lugar, la imposibilidad de mantener,
con los niveles de tratamiento actuales, una HbA1c igual o inferior a la
meta del 6%. La media para los pacientes con esta terapia fue de 7,2%
durante todo el periodo de estudio, y solo un 5% de los pacientes logró
mantener un valor medio próximo a la meta.
Las personas con terapia convencional mantuvieron una media de HbA1c
de 9%. Por otro lado las personas que siguieron una terapia intensiva tuvieron 3 veces más hipoglucemias graves que las personas tratadas con terapia convencional. |
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La incidencia acumulada de retinopatía se definió producida cuando había
un cambio de tres o más escalones en una escalera de 25 peldaños que
representan los niveles de empeoramiento en la retina. |
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Durante un tiempo medio de seguimiento de 6 años, la retinopatía, como
avance de 3 peldaños o más, medida en los grupos en que inicialmente
no existía ninguna lesión en la retina, se manifestó en 23 personas
del grupo que seguía terapia intensiva frente a los
91 del grupo bajo tratamiento convencional. La terapia intensiva redujo el riesgo medio de retinopatía en un 76%. Conviene subrayar que la reducción en el riesgo aumentaba con el tiempo, en comparación con el otro grupo. |
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En cuanto a los pacientes que previamente tenían lesiones en la retina, al seguir la terapia intensiva se beneficiaron de rebajar un 54% el avance en la evolución de sus lesiones, que quienes siguieron un tratamiento convencional. |
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La conclusión de este estudio fue obvia :
seguir una terapia intensiva retrasa de manera efectiva la
aparición y aminora la marcha de la evolución de la retinopatía,
nefropatía y neuropatía diabética en pacientes con D.M.I.D.
Con lo cual concluimos señalando que las personas con diabetes
capaces de aprender a cuidarse y ser todos los días
“su propio médico” consiguen mas calidad de vida que las que
no saben como hacerlo. |
